[별지 제1호서식]

정 보 공 개 청 구 서

□ 접수일자와 접수번호는 청구인이 기재하지 아니합니다.

□ 접 수 일 자				□ 접 수 번 호
청 구 인	이 름 ( 법 인 명 등 및 대 표 자 )	홍 길 동		주민등록(여권·외국인등록)번호
				사업자(법인·단체) 등 록 번 호
	주 소 ( 소 재 지 )	경기도 성남시 분당구 xxx (전화번호: 123-456-7890 )
정 보 내 용		2003년1.1일부터 현재까지 청구인의 개인정보를 열람한 사람의 이름과 소속지사, 날짜, 열람한 사유,
사 용 목 적		□학술연구 □사업관련 ■행정감시 □쟁송관련 □재산관련 □기타( )
공 개 방 법		□열람 □시청 ■사본·출력물 □복제물 □인화물 □기타( )
공공기관의정보공개에관한법률 제8조제1항 및 동법시행령 제4조의 규정에 의하여 위와 같이 정보의 공개를 청구합니다. 2005 년 06 월 일 청 구 인 홍 길 동 (서명 또는 인) ( 국민연금관리공단이사장) 귀 하 □ 공공기관의정보공개에관한법률시행령 제18조제2항의 규정에 의하여 수수료를 감면 받고자 하는 자는 신청을 하시기 바랍니다.
접 수 증
접 수 번 호			청 구 인 이 름
접 수 자	직 급		이 름		(서명 또는 인)
귀하의 청구서는 위와 같이 접수되었습니다. 년 월 일 (접 수 기 관) □정보공개의 처리와 관련하여 문의사항이 있으면 (담당부서 및 전화번호)로 문의하여 주시기 바랍니다.

210□□297□(일반용지 60g/□(재활용품))